BULLETIN D’INSCRIPTION – FICHE SANITAIRE

1. Infos de réservation

Type de séjour réservé*

Pour le séjour du*

au*

Nom de l'enfant*

Prénom*

Adresse des parents ou du représentant légal de l'enfant

Adresse*

Ville*

Code postal*

2. Infos de contact

Portable Père

Portable Mère

Portable représentant légal

Email parent ou représentant légal*

3. Précisions sur le niveau

Niveau équestreDébutantIntermédiaire

Galop n°*

Votre enfant est-il déjà parti en colonie de vacancesOuiNonAu Domaine

4. Transport

J'accompagne mon enfant directement sur le Centre

A l'allerOuiNon

Au retourOuiNon

Je souhaite que mon enfant soit pris en charge à Vincennes avec le "CAR ESPERANCE"

A l'allerOuiNon

Au retourOuiNon

LE LIEU ET L'HEURE DE RENDEZ-VOUS VOUS SERONT COMMUNIQUÉS DANS LA CONVOCATION

Je soussigné(e), M., Mme

ou représentant légal

Reconnais avoir pris connaissance des conditions générales des séjours, et autorise mon enfant à participer à toutes les activités du Centre.

Fait à*

Le*

Signature du représentant légal (nom et prénom)*

FICHE SANITAIRE

Nom de l'enfant*

Prénom*

Né(e) le*

Âge pendant le séjour*

Sexe*FG

Poids de l'enfant (en kg)*

Taille de l'enfant (en cm)*

Date de la dernière injection antitétanique

Joindre obligatoirement les copies des pages vaccinations du Carnet de Santé (jpg/pdf - 10 pages maxi)

Actuellement, l'enfant suit-il un traitement*OuiNon

Si oui, lequel

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d'origine marqués au nom de l'enfant, avec la notice).

AUCUN MÉDICAMENT NE POURRA ÊTRE DONNÉ SANS ORDONNANCE

Si votre enfant a l'habitude de prendre des médicaments pour des maux de tête, de ventre, ... (de type Doliprane, Spasfon, etc ...), merci de lui procurer une ordonnance sans quoi nous ne pourrons lui en fournir.

L'enfant est-il allergiqueAsthmeMédicamenteusesAlimentairesAutres

Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir

L'enfant suit-il un régime alimentaireSans viandeSans porcNon

L'enfant mouille-t-il son lit ?OuiNonOccasionnellement

L'enfant sait-il nagerOuiNon

N° de Sécurité Sociale*

Joindre copie carte Mutuelle ou carte Vitale (jpg/pdf)

Téléphone en cas d'urgence*

ou*

Quelques lignes pour décrire votre enfant (ses habitudes, angoisses, ...)

Indiquez des difficultés de santé que nous devrions connaître (maladie, handicap, ...) et les précautions à prendre